• Razitarni bolest

Clostridium difficile infekcija u djece

MD AL Zaplatnikov Profesor IM Zakharov, profesor NA Korovin


RMAPO

Rational antibiotska terapija je jedan od najvažnijih sastojaka u liječenju djece s različitim infekcijama i upalnim bolestima. Međutim, raširena i nije uvijek opravdana uporaba antibiotika u pedijatrijskoj praksi često dovodi do raznih komplikacija (alergijske i toksičnih reakcija, dysbiosis, itd) [8,12]. Značajan među antibiotike izazvane komplikacija uzeti dysbiosis koji može suprovodzhuvatysyasuperinfektsiy i klinički značajne aktivacije oportunistički enterobakterija u razvoju kolitisa i enterokolitis. To VF Uchaikin i AA Novokshenov (1999) ističu da je 20% od svih antibiotika povezana proljev i pseudomembranski kolitis 90-100% zbog Clostridium difficile -Infekcije [9].

Clostridium difficile

-Infekcija (klostrydioz diffitsile) - akutna antroponoznaya, anaerobne infekcije zenteralnym infekcijom, karakteriziraju različite stupnjeve kliničkih manifestacija - od bakterija asimptomatske i blage dijareje do teške bolesti kao pseudomembranski kolitisa.

Etiologija

. Uzročnik klostrydiozu diffitsile - Clostridium difficile - Strogo anaerobni, sporogena, hrampolozhytelnaya Bacillus [7]. Vegetativnih oblika Clostridium difficile imaju sposobnost proizvodnje egzotoksine, uključujući i moguće identificirati oštećenja crijevne stijenke enterotoksin (toksina) i citotoksin (toksin B) [7,11,16]. Utvrđeno da toksin A stimuliranjem gvanilatciklazu, povećava sekreciju tekućine u lumen crijeva i potiče proljev. Toksin je izrazio tsytopatohennu u akciji. Smatra se da inhibiraju sintezu proteina procesa u entero i kolonotsytov, toksina u funkciji daje yihklitynnyh membrane. To dovodi do gubitka kalij i elektrolitskog disbalansa. Sporovi Clostridium difficile pokazuju visoku otpornost na okolišnih čimbenika i standardnim dezinficijensima i vegetativnih oblika otporan na većinu antibiotika (prirodne i polusintetička penicilina inhibitora zaštićene penicilina, cefalosporina, linkozamidy, itd) [5,7,11,14].

Epidemiologija

.Clostridium difficile Često se u okolišu, a mogu se izolirati iz tla [7,9,12]. Glavni mehanizam prijenosa - fekalne-usmeni. Izvor zaraze je osoba (često - pacijenti primanje antibiotika širokog spektra, i djeca). Utvrđeno je da je učestalost kontaminacije crijeva Clostridium difficile zdrave novorođenčadi i dojenčadi može biti više od 50%, dok je kod djece starije od 2 godine, a također je u zdravom stopu infekcije za odrasle iznosi manje od 5% [3,9,12]. U isto vrijeme, odrasli se liječi u različitim bolnicama, frekvencija Clostridium difficile mnogo veći i može doći do 10-20% [4,5]. On je istaknuo da je prijenos vegetativni oblici Clostridium difficile zaraženih osoba (djeca, medicinskog osoblja, osoba koje obavljaju djelatnost skrb i pacijenti sami) do zdravog prijenos osobamzdiysnyuyetsya zbog faktora kao što su ruke i predmeta za njegu. Osim toga, sposobnost velikog skupa kontaminirovaniya Clostridium difficile vnutrihospitalnyh različiti predmeti (posteljina, namještaj, tuševi, WC-a, itd) [3-6]. Prijenos kućanstvo Clostridium difficile uključuje različite čimbenike stvara ozbiljan rizik od bolničkih infekcija, osobito u bolesnika koji su primali terapiju masyvnuantybakterialnu. Kontingent rizik od razvoja teške oblike bolničkih Clostridium difficile -Infekcije i imaju djecu (oslabljen), a bolesnici koji su dugoročno u pacijenta [3,9,12].

Utvrđeno je da je glavni čimbenik rizika za razvoj teške bolesti antibiotici. To VA Malov et al. (1999) ukazuju da i jedna doza antibiotika spektradiyi široki, bez obzira na dozu i način davanja može dovesti do proljeva i pseudomembranski kolitis uzrokovane Clostridium difficile [6]. Faktori rizika uključuju ponovio čišćenje ispiranje crijeva, dugotrajnu uporabu nazogastričnom cijevi, kirurške intervencije u probavnom traktu i duljeg boravka u bolnici bolesnika [2-6,12]. U isto vrijeme je pokazala da je proljev i kolitis uzrokovan Clostridium difficile, Može se razviti ne samo u bolnici, ali na ambulantno primjenom antibiotika širokog spektra, osobito u oslabljenih bolesnika i male djece [15].

Patogeneza i pathomorphism

. Patogeneza klinički manifestnih oblika Clostridium difficile -Infekcije - antibiotike asotsiyovanoyidiareyi i pseudomembranski kolitis - smanjuje crijevne otpor kolonizaciju. Pod djelovanjem antibiotika i drugih čimbenika narušenim crijevne mikrobne krajolik. Značajna inhibicija anaerobnim s normalne crijevne mikroflore popraćeno povoljnim uvjetima za reprodukciju Clostridium difficile i to prenijeti na toksinobrazuyuschuyu obliku. Glavni faktori patogenosti Clostridiumdifficile toksina i B, što je rezultiralo oštećenja crijevne stijenke, a izravno patogena nije invazivna svojstva i ne citotoksični učinak na crijevnu sluznicu [5,7,11,16].

U blažim verzijama Clostridium difficile -Povezana dijareja morfološki karakterizira se umjereno hiperemije i edema malog crijevne sluznice, dok se u teškim -vidznachayutsya izražen upalne promjene. U najtežim oblikom bolesti (pseudomembranski kolitis) protiv oštro izrečene hemoragijski upalne promjene sluznice crijeva pokazuju mali (obično - 2-5 mm, najmanje - 20 mm ili više u promjeru) porasti žućkastih plakova usko povezane ' povezana s temeljnim tkiva. Plakovi formiraju nakupljanjem fibrina, sluzi i stanicama uključenim u upalu. Spajanje, plaketa formiranje psevdomembran. Insome slučajeva sluznica može biti prekrivena debelim slojem fibrinous oplatom slojeva u značajnoj mjeri crijeva. Filmovi s topljenjem mogao odbacio, otkrivajući čir površinu crijevnog zida [1,2,9,17].

Kliničke manifestacije

. Klostridium diffitsile infekcije može biti u obliku asymptomatycheskoho bakterija, naročito u novorođenčadi i djece, ili netyazheloydiareyi ("antibiotika povezana dijareja"), i može dovesti do razvoja pseudomembranskog kolitisa.

Veliki spread (50%) asymptomatycheskoho bakteryonosytelstva Clostridium difficile u novorođenčadi i dojenčadi te vrlo nisku učestalost njih manifestnih oblika infekcije zbog, navodno, strukturnim značajkama staničnoj membrani epitel crijeva. Pretpostavlja se da je u mladim vikuepitelialni sluznice crijevne stanice imaju receptore za toksina Clostridium difficile. To je vjerojatno da je formiranje prijelazne otpornost na infekcije predmeta i prisutnost djece u prvih šest mjeseci života majčinskih protutijela antiklostridialnyh primljenih transplacentalni [5,6,9].

Clostridium difficile

-Associated proljeva u djece se često karakterizira kliničkom symptomamynevazhkoho kolitisa ili enterokolitis i obično se javlja bez groznice i trovanja. To može uzrokovati bol u trbuhu, ali više boli od crijeva pojavljuje samo to kad palpaciju. Postoji mala ili srednje povećani pokreti crijeva, obično ne dovodi do teških tekućine i elektrolita poremećaji [9,12].

Kliničke manifestacije pseudomembranski kolitisa u djece obično razviju akutne i karakterizira odbijanje hrane, groznica, intoksikacije, proljev, belching, nadutost i bol u trbuhu spastičkih karaktera (trbušni grčevi), bolno trbuhu palpaciju duž debelog crijeva [9,12]. Katedra česti u fekalne mase - mješavina sluzi i krvi (rijetko). Ponekad je većina izmeta predstavio gustu sluz i belesovatoy fragmente fibrinoznim preklapa. U slučajevima izrečene ubrzanja stolica eksikoz razvojnih cirkulacijskih poremećaja, a još manje s oznakom kolapsa bez poperednoyidiareyi. Tijek pseudomembranski kolitis može biti komplicirano intestinalnog krvarenja, perforacija i peritonitis [6,9,12]. Dakle, rano otkrivanje ozbiljnih komplikacija kod pacijenata s teškim klostrydiozu diffitsile trebao biti zajedničko promatranje pedijatra i kirurg.

To je teška i smrti Clostridium difficile -Infekcije u većini slučajeva su izvijestili u dječjem zvyrazhenoyu neutropenije protiv pozadina od leukemije u djece s Hirschsprungova bolest i kod bolesnika s kroničnim upalnim bolestima crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis) [12].

Slučajevi ponavljana naravno manifestiraju oblike klostrydiozu diffitsile, bilo otkaza uzročna terapija ili uporaba antibiotika u tim razdobljima života ponovno prati razvoj kolitisa. Uzroci recidiva u isto vrijeme vjerujem takichynnyky nepotpunim uklanjanje crijeva. Clostridium difficile i Ponovna infekcija [5,12].

Ponovno valja naglasiti da, iako se najčešće Clostridium difficile -Associated proljev i pseudomembranski kolitis javljaju kod djece koja su u bolnicu i dobiti antibiotike, ali se može pojaviti u osoba koje su otpušteni iz bolnice, ili se razvijaju 1-2 tjedna nakon prestanka antibiotske terapije.

Ne smijemo zaboraviti da je u rijetkim slučajevima klostrydioz diffitsile nema prethodne hospitalizacije i uporaba antibiotika u ambulantnoj okruženju može biti popraćena razvojem bolesti [12.15].

Dijagnoza

. Sumnja na antibioticima povezana proljev i pseudomembranskog kolitisa kih bolesnika treba podvrgnuti ispitivanju na Clostridium difficile i njihovi toksini. Tako su glavni laboratorijski kriteriji za dijagnozu infekcije je otkrivanje toksina Clostridium difficile u izmetu. Ona koristi tehnike imuno-enzimski imunološki test (EIA) i citotoksični kulture Test stanica pomoću specifičnog antiseruma za neutralizaciju. Ova metoda ELISA specifičnost i osjetljivost testa slabije citotoksične. Najnoviji naybilshachutlyvist označena otkrivanje u stanične kulture toksina B. Dakle, "zlatni standard" laboratorijske dijagnostike Clostridium difficile -Infekcije su citotoksični pretrage za otkrivanje toksina B. način lateks aglutinaciji manje specifična i osjetljiva pa se koristi sve manje i manje [5,12].

Valja napomenuti da su etiološki dekodiranje proljev u dojenčadi i djece tijekom prvih mjeseci zhyttyavyyavlennya toksina A i B nema dijagnostičku vrijednost. To je zbog prolaznih otpora dobi do toksina Clostridium difficile, Ono što određuje minimalni rizik od njih manifestiraju oblike bolesti [9].

Otkrivanje od endoskopskog pregleda debelog crijeva žućkastih plakova, diže iznad "razbijanje" lako travmatiziruemoy, hyperemic sluznicu i prisutnost velikih područja sharunakladen pa čak i čireva u vrlo teškim slučajevima su verifitsiruyut pseudomembranskog kolitisa simptoma i može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi [1, 2,6,12,17].

Kad bakterije Clostridium difficile i svjetlo verzije antibiotika povezana proljev hemogram obično karakterizira normalnu razinu. Na manifestnih oblika promjena infekcija u kliničkoj krvnog testa nosyatnespetsyfichnyy prirode i karakterizira neutrofilnim leukocitoza, pomaka leukocita formula i ubrzati ESR [6,9].

Liječenje

. Asimptomatske bakterije Clostridium difficile U zdrave djece ne zahtijevaju terapijske intervencije.

S razvojem manifestnih oblika infekcije, bez obzira na težini klinichnyhproyaviv, temeljno je načelo neposredne ukidanje antibiotika koristi (Tablica 1.).

Potreba za imenovanje uzročnog liječenja u svakom slučaju mora biti odlučeno pojedinačno, uzimajući u obzir djetetovu dob, težinu bolesti i pozadinskih uvjeta. Dakle, jednostavan izbor Clostridium difficile -Associated proljev razvijen u djece s sigurnom premorbidni background pryznachennyaetiotropnoho liječenje je potrebno. U isto vrijeme u male djece, nemoćne u bolesnika s neutropenije, teške kronične bolesti i nedostatke (osobito gastrointestinalnog trakta), čak i uz blage infekcije namjene antiklostridialnyh droge smatra razumnim. Apsolutna indikacija za liječenje uzročne je teška bolest koja se nastavlja i nakon prestanka antibiotske proljeva i ponovne infekcije na pozadini ponovljenog liječenja antibioticima (tablica. 1).

Clostridium difficile

vrlo osjetljivi na metronidazol i vankomicin (Tablica 2.). Ovaj početak uzročno liječenje klostrydiozu diffitsile u većini slučajeva početi s uvođenjem metronidazola, koji se smatra lijek izbora. Vankomicin je alternativa antibiotik za liječenje infekcija i označen kao "prvog izbora lijeka" samo u slučajevima kada primjena metronidazola kontraindicirana (indyvidualnaneperenosymist, teške jetre i živčanog sustava, teška leukopenija) [12].

Metronidazol liječenje Clostridium difficile -Infekcije se koriste u dnevnoj dozi od 30 mg / kg. Dnevna doza 3-4 sata na dijete [12]. Ovaj metronidazol, za razliku vankomicin može se primijeniti kao oralni ili parenteralni - intravenoznom infuzijom. U slučajevima u kojima dijete s klostrydiozivdiffitsile mučnina, povraćanje ili povraćanje, počevši uzročno liječenje treba započeti s parenteralnu metronidazola. Kad olakšavanja tih simptoma i poboljšanje općeg stanja treba zamijeniti intravenozno usmenoj metronidazol njegova prijema. Kada se primjenjuje lijek brzo i dobro apsorbira (bioraspoloživost - 80-100%). Blood protein vezivanja je 20%. Intravenska primjena postigne visoka koncentracija metronidazola vsihtkanynah tijela [18]. Metabolizuyuchys u jetri i oksidacijom hlyukuronizatsiyi, metronidazol izlučuje putem bubrega (80%) i crijeva (15%). Metronidazol usporava metabolizam neizravnih antikoagulansa, što dovodi do povećane i njihov učinak može promovirati komplikacije krvarenja. Terapijski učinak može smanjiti metronidazola induciraju metabolizam jetre (barbiturati, antikonvulzivi, rifampicin). U isto vrijeme priprema inhibuyuchimikrosomalni hepatocita enzima (cimetidin) smanjiti metabolizam metronidazola, koji može dovesti do povećanja njegovog sadržaja u tijelu [18].

Vankomicin - Glikopeptid antibiotik iz skupine - također ima jak baktericidno djelovanje na Clostridium difficile. Međutim klostrydioz diffitsile preporuča se koristiti kao "druge linije lijek" kada ne postoji klinički učinak početne terapije, odnosno yakalternatyvnoho antibiotika u djece s kontraindikacijama za metronidazola. Ograničenja na široku primjenu vankomicina zbog pokušaja da se smanji rizik od otpornosti na njega gram-pozitivne floru, osobito enterokoka i stafilokoki. To je zbog činjenice da je vankomicin je trenutno jedan od nekoliko antimikrobna sredstva djelotvornom u infekcija uzrokovanih stafilokokima otpornim na sojeve Staphylococcus aureus. U vypadkahneobhidnosti uporabu vankomicina u klostrydioz diffitsile koristiti samo usmeni način njegove primjene. Kada se primjenjuje lijek praktički ne apsorbira iz crijeva i gotovo u cijelosti izlučuje u fecesu [18]. Dnevna doza kod vankomicina Clostridium difficile -Infekcija je 40 mg / kg podijeljena u 3-4 sata. Ovaj dan dijete ne bi trebao dobiti više od 2 grama droge. Trajanje liječenja - 7-10 dana [12].

Posebnu pozornost treba obratiti na činjenicu da je oralna primjena lijekova je neprihvatljivo etiotropic istodobno primjenjivati ​​helatore (kolestiramin, aktivni ugljen, itd). To je moguće smanjiti terapijski učinak antibiotika kroz njihovo vezivanje za enterosorbents u crijevnom lumenu [6,12]. Ukupni enterosorbents korištenje može biti opravdano samo u blagim varijantama Clostridium difficile -Associated proljev kada nema naznaka za imenovanje etiotropic lijekova ili u slučaju teže bolesti dolazi kada metronidazol se primjenjuje parenteralno.

Prema klostrydiozu za teške diffitsile također održanoj u sindromi terapije u cilju normalizacije otkrivenu promjene homeostaze (Poremećaji ravnoteže elektrolita, toksičnost, Hemodinamika poremećaja, hemoragijski sindrom, itd) [9]. U teškim infekcijama verzija je također razgovarali o mogućnosti korištenja intravenozni imunoglobulin [6]. Razlog za to je otkriće protuotrov A i B (antitijela na egzotoksinom Clostridium difficile ) U normalnim ljudskim pripreme imunoglobulinskih za intravensku primjenu. To VA Malov et al. (1999) naglašavaju da je uključivanje intravenskim imunoglobulinom u složenoj terapiji teških oblika klostrydiozu diffitsilesuprovodzhuvalosya brz prestanak proljev, bolovi u trbuhu olakšanje i normalizaciju tjelesne temperature.

Od posebnog značaja je da se u teškim oblicima Clostridium difficile -Associated proljev i pseudomembranski kolitis ne može koristiti lijekove koji smanjuju crijevnu pokretljivost [12, 18].

Nakon ukidanja antimikrobnih lijekova u djece koja su pretrpjela Clostridium difficile -Infekcije za potpunu obnovu crijevne patogena spore preporučljivo zamijeniti tretman s probioticima (bifidimbakterin, itd) [2,6,9].

Prevencija

klostrydiozu diffitsile je strogo osobna higijena, kao i stroga provedba svih zahtjeva u skladu sa sanitarno-epidemioloških režima bolnicama. Ne smijemo podcijeniti ovaj faktor u sprečavanju Clostridium difficile -Infekcije kao smanjenje učestalosti nekontroliranog neopravdane upotrebe antibiotika. Dakle, glavni rezerve smanjuju morbiditet u djece klostrydioziv diffitsile je poboljšanje zdravlja stanovništva u cjelini kulture i profesionalne sposobnosti zdravstvenih djelatnika.

Reference:

1. Aruin LI, Kapuller LL, Isakov VA Morfološka dijagnoza bolesti želuca i crijeva. - M: X-Triad, 1998..

2. Erokhin IA, Shlyapnikov SA, Lebedev VF, Ivanov GA Pseudomembranskog kolitisa i "crijevna sepse" - posljedica dysbiosis uzrokovan Clostridium difficile. // Journal of Surgery. II Grekova T. broj 2 156 1997. - S. 108-111.

3. Klostrydioz. // Prevencija bolničkih infekcija. Smjernice za liječnike ed. prof. E.P.Kovalevoy Sci. N.A.Seminoy. - M:. Raroh ', 1993. - P. 55-59.

4. Kovalev EP, Semin NA, Semenenko TA, Galkin VV Adresar bolnica epidemiolog. - M: Zlatousti, 1999. - P. 136-139..

5. Malov VA, VM Bondarenko, Pak SG Uloga Clostridium difficile u ljudskoj patologiji. //Zhurn.mikrobiol.-1996. - № 1.-S.91-96.

6. Malov VA, Park SG, Belikov DV // liječnik. 1999. - 2-3.

7. Medicinska mikrobiologija. / Ed. V. Pokrovsky, O.K.Pozdeeva. - M: HEOTAR Medicine, 1999.

8. Planeles H.H., Kharitonov AM Nuspojave liječenja antibioticima bakterijskih infekcija. - M: Medicina, 1976. - 430..

9. Uchaikin VF Upravljanje zaraznih bolesti u djece. - M:. HEOTAR Medicine, 1998. - P. 492-494.

10. Feketi R. (Fekety R.), DuPont HL (DuPont HL), Kuperstok M. (Cooperstok M.), itd liječenje kolitis povezan s antibioticima. // Europska smjernice o kliničkoj procjeni protiv infekcija lijekovima / ED. T.R.Bim (T.R.Beam) - Trans. s engleskog. ed. A.H.Chuchalina i akademik prof L.S.Strachunskoho. - Smolensk: Amipress, 1996. - P. 302-306.

11. Bartlett J.G. Antibiotik povezane pseudomembranski kolitisa zbog toksina proizvodnju Clostridia. // N. Engl.J.Med. - 1978. - Vol.298. - P.531.

12. Clostridium difficile. // U Crvenoj knjizi: 2000. Izvješće Odbora za bolesti infekcije. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000 P. 214-216.

13. Larson H.E., Prise A.B., počast P. et al. Pseudomembranski kolitis: sadašnjost klostridijskih toksina. // Lancet. - 1977. - P. 1312-1314.

14. Larson H.E., Prise A.B., počast P. et al. Clostridium difficile i etiologija pseudomembranski kolitis. // Lancet. - 1978. - № 1. - P. 1063-1066.

15. Mitchell D.K., Van R., Mason E.H. et al. Potencijalni Studija toksigenim Clostridium difficile djecu dao amoksicilin / klavulanate za otitis media. // Pediatr. Inf. Dis. J. - 1996. - 15. - P. 514-519.

16. Mitchell T.J., Ketley J. M., Haslam S.C. et al. Učinak toksina A i B iz Clostridium difficile na zečjim ileum i Collon. // Gut. - 1986. - 27. - P. 78-85.

17. Prise A.B., Davies D.R.D. Pseudomembranskog kolitisa. // J. Clin. Pathol. - 1977 -30. - P. 1-12.

18. Farmakološko Basis of Therapeutics - Goodman &, Gilman. - 8. izdanje.

Objavljeno uz dopuštenje iz ruskog Medical Journal.