• Opstetricije Trudnoća Rođenje

Anovulation

Ovulacijskog ciklusa.
Povećana izlučivanje hipofize FSH ispred zbog nestanka prije i za vrijeme menstruacije negativni feedback vplyvuestroheniv, progesterona, inhibin.

Prijelaz iz mikro mahuna, koja se određuje prevlast djelovanja androgena na okoliš dominira djelovanje estrogena (aromatizacije androgena).

Sjedinjeni djelovanje FSH i aktivin dovodi do formiranja granuloznih stanica LH receptora potrebnih za ovulacije i luteinization daljnje.

Proces ovulacije:

  • Brzi razine zrostannyarivnya estradiola i vrsta reakcije pozitivne povratne informacije na prednjem dijelu hipofize
  • puštanje u sredini menstrualnog ciklusa LH
  • iz jajeta iz jajnika i stvaranje žutog tijela

Uspon progesterona nakon ovulacije i sekundarne povećanje estradiola odrediti 14 dana lutealne faze, karakterizirana niskom razinama FSH i LH.


Degradacija žuto tijelo, u pratnji pada razine hormona, omogućuje novi rast FSH od početka novog ciklusa.

Inhibin i aktivin - peptida sa suprotnim učinkom, ne samo u jajniku, ali u mnogim stanicama povezanim sa procesima razvoja i diferencijacije. U ynhybyn jajnicima aktivinom i upravljanje promjenama u folikula receptore potrebne za rast i funkciju. Aktivin proizveden hranuleznymi stanice nezrelih folikula, FSH pidsylyuyediyu postupcima za poboljšanje okusa i obrazovnim gonadotropina receptora i inhibira sintezu androgeni teka stanica. U zrelim granuloza stanicama aktivinom potrebne kako bi se spriječilo prerano luteinization i proizvodnju progesterona.

Inhibin, koje proizvode hranuleznymi folikul stanice (i smanjuje proizvodnju aktivin) u kasne folikularne faze ciklusa potiče sintezu androgena u teka stanica kao odgovor na LH i inzulin chynnykarostu-II (IGF-II), čime se dobiva supstrat veće proizvodnju estrogena u stanicama granuloza.


Razlozi:

1. Središnji povrede: - GF GT-os nije u mogućnosti odgovoriti na te signale, čak iu njihovoj primjerenosti i pravovremenost.
  • Tumori GF (vidi. Odjeljak I)
  • Hiperprolaktinemija (vidi. Odjeljak I)
  • Porushennyafunktsiyi hipotalamus (vidi Odjeljak I.): Nedostatak pune pulsirajuće lučenje HTRH (stres, tjeskoba, anoreksija granice, brza mršavljenja)

2. Povreda povratnih signala:

A. E2 razina nije smanjila dovoljno niska da se aktiviraju odgovarajući odgovor na FSH stimulacije za primarni rast folikula:

  • Stalno lučenje estrogena
  • Trudnoća
  • Tumor jajnika ili nadbubrežne žlijezde
  • Kršenje kolapsa i povlačenje estrogena
  • Poremećaji štitnjače (Hypo, hipertireoza) i jetre
  • Nestatevi izvor estrogena
  • Psihološka i fizički stres povećava izlučivanje nadbubrežnih prekursora E
  • Masno tkivo se mogu pretvoriti androstendiona u E

B. RivenE2 ne može biti dovoljno za pozitivan učinak poticaja, što uzrokuje ovulacijski LH vrh:

  • Inferiornosti folikula u žena tijekom perimenopauze
  • Kršenje odgovor na folikula HT (otporna jajnika perimenopauze)

3. Čimbenici unutar jajnika, određivanje ovulacije.

Rast folikula može ostati ili ne ovulaciju, ako bilo koji od sljedećih procesa budeslabo izrazio ili ne da je to moguće s infekcijom, endometrioza, s obzirom na kvalitativne i kvantitativne promjene u hormonskog receptora (jajnika neosjetljivosti), zbog nedovoljnih biološki učinak u pogrešnom strukturom molekule gonadotropina (hormona hlikopeptidnyh heterogenost).

  • Odabir dominantnog folikula (5-7 dan ciklusa), i dalje značajno povećanje perifernog E2
  • Izlučivanje dominantni folikul izbor E2 inhibira FSH.
  • IGF-II, proizveden u teka stanica, kao odgovor na stimulaciju gonadotropina, LH stimulacija pojačava proizvodnju androgena kod teka stanica.
  • IGF-II stimulira proliferaciju granulozne stanične procese i aromatiziranje sintezu progesterona.
  • FSH sinteza blokirajući vezujući protein pojačava djelovanje IGF-II.
  • FSH stimulira stvaranje inhibin iaktyvyna hranuleznymi stanice.
  • Aktivin pojačava djelovanje FSH receptore školovanja.
  • Inhibin povećava LH stimulirajući učinak na sintezu androgena-tech tkanine, osiguravajući da supstrat za okus u E u granuloza stanicama.
  • E2 porast u sredini ciklusa, jer pozitivne povratne osigurava porast izlučivanja LH.
  • Djelovanje E uzrokuje promjene u molekuli gonadotropina, biološku aktivnost LH.
  • Inhibin izlučeni hranuleznymi stanica pod utjecajem FSH izravno inhibiraju njegovo izlučivanje GF.
  • FSH uzrokuje stvaranje granuloznih stanica LH receptora.

4. Koncentracija androgenih u folikulu.

  • Androgena u niskim koncentracijama poboljšati postupak za poboljšanje okusa, nazvan FSH i razvoj E.
  • Kad vysokiykontsentratsiyi proces aromatizacije blok i formiranje LH receptora pod utjecajem FSH, pojave dominantnog folikula, što uzrokuje imperforaciju mahuna.

5. Prekomjerna tjelesna težina.

  • Povećana periferne aromatizacije E.
  • Smanjenje obvezujuće globulin spolni hormon (shbg), što dovodi do povećane koncentracije slobodnog testosterona i E2.
  • Zbilshennyarivnya inzulin stimulira proizvodnju jajnika strome A.

Normalizacija uklanja sve prekršaje težinu!

Odrediti uzrok.

A. Rijetke Etiologija situacija anovulation određuje jedini faktor, hipofiza tumor, anoreksija, dyshenezu disgenezu hiperprolaktinemija, pretilost.

V. Tipična sytuatsiya.Tochnu uzrok anovulation ne mogu shvatiti.


Napomena:

  • anovulation predvidljivi rezultati dostupni za kontrolu i ispravljanje;
  • Dijagnoza je formuliran samo na temelju kliničkih znakova;
  • Posebni kriteriji anovulation ne postoji;
  • rutinsko određivanje sadržaja FSH i LH nisu prikazani (20-40% pacijenata s normalnim rivenLH);
  • Rutinski ultrazvučni ne prikazuje;

Klinička slika ovisi o očuvanju funkcije jajnika i može izgledati ovako:

  • amenoreja
  • hirzutizam
  • disfunkcionalna krvarenja iz maternice
  • hiperplazija endometrija i raka endometrija
  • bolest dojke
  • neplodnost zahtijevaju potaknuti ovulaciju
  • Policistični jajnici (PKYA)

Policistični jajnici
To treba zapamtiti:

  1. Žene s Oligomenoreja, dlakavost i pretilost, koja se određuje proširene policistični jajnici, primjeri kraynoyistupenya manifestacija sindroma.
  2. Preporučljivo je da se izbjegne pojam "sindrom policističnih jajnika", Morate uzeti u obzir ovo stanje kao stabilnu anovulation, koji ima mnoge uzroke i kliničke manifestacije.
  3. Važno je da se prepoznaju i ukloniti specifičnim uvjetima, kao što su, adrenalne hiperplazije Cushingov sindrom, hiperprolaktinemije, tumor sinteze androgena.
  4. Karakteristične značajke policističnih yayechnykivvynykayut na bilo koje duljine anovulation.
  5. Što uzrokuje anovulaciju, toliko uzrokuje policistični jajnici.
  6. PKYA proizlaze iz funkcionalnih poremećaja, a ne rezultat određenog središnjeg ili lokalnog mane.
  7. Ultrazvuka ima tipične PKYA imaju 8-25% normalnih žena povećao broj folikula, često raspoređenih u ogrlicu, jajnika povećana volumena, uglavnom zbog povećanja strome. Čak i žene koje su uzimale hormonsku kontracepciju mogu imati sličan uzorak jajnika ultrazvukom (14%).
  8. Većina žena s ultrazvukom slike PKYA Endocrinology normalno.
  9. Ultrazvuk nije potrebno za dijagnozu PKYA.


Značajke status hormonskog povezan sa stalnim rastom novih folikula ne dosegnuti tocomplete "sazrijevanje" i ovulacije, što rezultira akumulacijom folikularne tkiva u različitim fazama razvoja.

  • Relativan "stalnost" gonadotropina (LH, FSH) i spolnih steroida (E2).
  • Razina E2 odgovara ranoj folikularnoj fazi. U krvi zbog povišenih razina estrona periferne konverzije androstendiona u povišenim koncentracijama estron.
  • Koncentracije LH viši od normalnog, rivenFSH niske ili donje granice normale.
  • Rast amplitude i frekvencije LH vrhova, povećavajući njegovu biološku aktivnost.

Razlozi:

- Nedostatak djelovanja progesterona smanjuje depresivan učinak opioida na hipotalamus

- Povećana razina cirkulirajućeg estrogena (E2) estron slobodne dovodi do povećane osjetljivosti HT i SP

  • Podignuta pod vplyvomLH, krvi razina androgena sintetizirani u jajnicima, testosteron, androstendion, 17-hidroksiprogesteron, dehidroepiandrosteron (TEM) i sintetizirani u nadbubrežnoj dehidroepiandrosterona (Deas).

Posljedice:

- Blokada aromatične procesi sinteze i E u folikula;

- Ubrzanje folikul atrezija poticanje održivog anovulaciju.

  • Smanjenje napolovynuvmistu protein koji veže spolne steroide (SHBG) zbog inhibicije njegove sinteze u testosterona jetre i inzulina.

Posljedice:
- Povećana besplatno E2 bez povećanog lučenja;
- Povećana razina slobodnog testosterona u 2 puta.

  • Prohesteronovaya test pozitivan

Zaključci:

  1. Formiranje PKYA je rezultat začarani krug: povišena razina LH - Rast proizvodi A - Izvan pretvorbe jajnika protiv smanjenja SHBG - Povećanje E, od kojih je početak može staviti puno okolnosti.
  2. Funkcionalni poremećaji u bilo kojem trenutku menstrualnog ciklusa dovesti do jednog ishod: PKYA.
  3. PKYA je simptom, a ne bolest.
  4. Jajnika proširenje nije glavna značajka zahvoryuvannyai ne može se smatrati u dijagnostici i bolesnici s povećanim jajnicima trebaju se smatrati kronično bolesna, s maksimalno zadobio teške morfološke značajke anovulation.
  5. Ne postoji specifičan patofiziološki mana:
  • GF GT-reakcija nije narušena, i potpuno se redovito sastaje povećana razina E;
  • tekuće promjene u fiziologiji yefunktsionalnymy poremećaja povezanih s povećanom proizvodnjom i akumulacije No, zbog nedostatka ovulacije;
  • PKYA razvoj može biti zbog: proizvod izvan jajnika, tumora jajnika koji izlučuje ili ulaz iz vanjske (transseksualnih osoba);
  • pri PKYA povratno blokira izlučivanje FSH i postoji defekt enzima koji određuje sintezu steroida.

6. Uspjeh liječenja određuje promjenom spivvidnoshennyaFSH / androgena:

  • Opcija A - povećati izlučivanje FSH, klomifen liječenja;
  • Opcija B - na niže razine androgena, Wedge resekcija, prevladavanje blok androgena aktivnost granuloza stanicama.

7. Može cpontannaya ovulaciju. Budući da je nemoguće predvidjeti ovulaciju, treba uzeti u obzir potrebu za kontracepciju.

8. Mogući genetska osnova bolesti:

  • u rođaka bolesnika s anovulation, hiperandrogenemije i PKYA postoji povećana učestalost hiperinzulinemije u žena i početkom muške ćelavosti;
  • u bolesnika s anovulation i PKYA pronašao određeni genski lokus za inzulinom;
  • autosomno dominantnog nasljeđivanja omogućuje predvidjeti da je 50% majki i sestara u obitelji pacijenta može imati isti poremećaj.

Otpornost na inzulin.

1. Odnos između povećanja inzulinske rezistencije i općenito PKYA (vidi. Dodatak 5).

2. Kongenitalna uzrokuje hiperinzulinemije i hiperandrogenizam neobično:

  • "Sindrom tipa" - Posljedica gena za inzulin receptor mutacija, dovodi do smanjenja u broju receptora u ciljanim tkivima
  • "Vrsta sindrom B" - Prisutnost antitijela za receptor

3. Stabilnost inzulina u PKYA zbog fosforilaciju serina umjesto inzulin receptor tirozin blokira prijenos glukoze

4. Povreda djelovanje inzulina briga samo transport glukoze, ali drugih biološka svojstva ne mijenjaju: sintezu stimulacija nadbubrežne žlijezde i jajnici

5. Pri visokim koncentracijama inzulina vezuje na inzulinu sličan faktor rasta receptor (IGF) Itypu, od kojih aktivacija povećava osjetljivost teka stanica proizvodnju androgena, djelovanju LH

6. Svojstva inzulina, koji povećavaju hiperandrogenizam:

  • blokirati sintezu SHBG u jetri, neovisno o utjecaju spolnih steroida
  • blokiraju sintezu proteina u jetri koji veže IGF, što dovodi do povećanja njegovog sadržaja u sustavu cirkulacije i lokalne aktivnosti u jajnicima (vidi. "Uzroci"P. 3).

7. Različiti uzroci otpornost na inzulin sa sličnim kliničkim simptomima

8. Uloga pretilosti:

  • Muški ili središnji tip pretilosti (povlaštena akumulacija trbuh masnoća u trbušnih organa i vrijednosti zajednice struka i bokova preko 085), što ukazuje na otpornost na inzulin i povećana proizvodnja dovodi do čimbenika ryzykusertsevo bolest, hipertenzija, povećana kolesterol zbog promjena u svom sastavu.
  • Kombinacija povećanim lučenjem androgena i inzulinske otpornosti kod žena s anovulacije kao prisutnosti pretilosti i bez njega.
  • Oba stanja: PKYA s anovulacije i pretilosti popraćena otpornosti na inzulin, a kombinacija tih stanja povećava poremećajima metabolizma dostupni.


Hipertekoz
Klaster lyuteinizirovannyh stanice nalik teka stanica raštrkanih u stromi jajnika. Histologija hypertekoza ne razlikuje od PKYA.

Značajke:

klinički ozbiljniji androgenizatsii;
  • Niže razine LH, zbog blokade viših vmistomtestosteronu akcija na GT E-GF;
  • hypertekoza ozbiljnosti proporcionalan stupnju otpornosti na inzulin, kao što je inzulin stimulira proliferaciju intersticijskih teka stanica;
  • hipertekoz treba promatrati kao manifestacija istog stabilne države anovulation, ali intenzivniji.
  • Značajke liječenje lijekovima:
    Metformin povećava osjetljivost na inzulin, a zapravo smanjuje glukoneogenezu (sinteza glukoze u jetri). Prihvaćanje metformina u žena s pretilosti i PKYA u dozi od 500 mg tri puta dnevno.

    • smanjuje hiperinzulinemije;
    • bazalna i stimulirana sekrecija LH;
    • Sadržaj slobodnog testosterona;
    • vraća ovulacije i trudnoće doprinosi;
    • povećava učinak clomiphene (90%);
    • smanjuje tjelesnu težinu.


    Klinička ispitivanja otporna anovulation

    1. Neplodnost.
    2. Menstrualni poremećaji amenoreje (50%) za funkcioniranja prokrvljenosti maternice (30%).
    3. Pojava hirzutizam (70%), alopecija, akne.
    4. Povećani rizik od raka endometrija (3 puta) i rak dojke. Oprez Bez obzira na dob, bolesnici s produljenim anovulation odgovarajuće biopsija endometrija.
    5. Povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti.
    6. Povećana 5 puta rizik od dijabetesa (s inzulinska rezistencija): Dob znakovi bolesti na 30 godina manje nego u populaciji.
    7. Manifestacije acromegaly (s inzulinska rezistencija).

    Liječenje anovulation:
    Cilj liječenja

    1. Niže razine proizvodnje i cirkulacije sustava.
    2. Da biste zaštitili sluznicu od stalne izloženosti E.
    3. Održavati stil života koji vodi do niže tjelesne težine.
    4. Smanjite rizik od srčanih bolesti.
    5. Uklonite hiperinzulinemije, što povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa.
    6. Poticanje ovulacije postići trudnoću.


    Metode liječenja:
    Žena želi zatrudnjeti:

    Potrebna stimulacija ovulacije klomifen, neučinkovitosti - jajnika klin resekcija ili korištenje HT. Ako se dogodi trudnoća u bolesnika s PKYA povećan rizik od spontanog pobačaja.

    Pacijent ne želi biti trudna:

    1. gestageni imenuje upozoriti hiperplazija endometrija i atipiji: IPA 5-10 mg dnevno tijekom 10 dana svakog mjeseca. Mlade žene s anovulation slične namjene gestagena može biti komplicirano spontanom ovulacije i krvarenje će početi u različito vrijeme od očekivanog krvarenja.

    2. Ako vam je potrebna pouzdana kontracepcija je primjerenije namjene niske HOO.

    • Periodni mjesečno korištenje gestagena nema značajan učinak na proizvodnju PKYA;
    • Proizvodnja potiskivanje HOO u jajnicima poboljšava sastav masnoća u krvi, izraženiji, a imenovanje antiandrogenu (flutamidom);
    • niske doze Cocs pružaju minimalni učinak na metabolizam ugljikohidrata, a za većinu žena s hiperinzulinemija i hiperandrogenizma ih izvodi ima terapeutski učinak, i promjene u metabolizmu glukoze i inzulina se smatra bez kliničkog značaja.

    3. HTRH imenovan agonista u bolesnika rezistentnih na liječenje HOO.

    4. U žena, pretilost je veliki gubitak težine:

    • značajan porast učestalosti ovulacije i trudnoće;
    • poboljšanje menstrualne funkcije;
    • smanjenje slobodnog testosterona i inzulina;
    • Kriterij za uspješno liječenje, indeks tjelesne mase manje od 27, a opseg struka manji od 90 cm;
    • gubitak težine od 5-10% smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti.